allo-HSCT治疗后GVHD的管理建议_异基因造血干细胞移植_移植物抗宿主病_医脉通

发表于:2020-05-24 来源:青海皮肤管理

移植物抗宿主病(GVHD)是异基因肝脏干细胞移植后导致并发症和丧生的主要原因之一。由于缺少精心设计的大规模临床研究结果,全球范围内关于GVHD防治的差异较大。为规范化疗方法,欧洲血液和骨髓移植协会(EBMT)于2014年公布了针对血液恶性肿瘤成人患者应用HLA匹配亲缘或非亲缘供体的异基因造血干细胞重制(allo-HSCT)治疗后GVHD的管理建议。2020年,EBMT在2014版GVHD共识基础上进行了更新,对此,医脉通邀请南方医科大学血液病研究所所长刘灵感教授对指南更新展开解读。


专家简介


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刘灵感 教授

主任医师,教授,博士生导师

南方医科大学血液病研究所所长

广东省血液肿瘤首席专家

亚太地区血液学学会委员

中华医学会血液学分会副主任委员

中华医学会造血干细胞应用学组副组长、病毒感染学组委员

中国医师协会血液医师分会常务委员

广东省抗癌协会血液肿瘤专业委员会主任委员

广东省医学会细胞治疗学会副主任委员

Journal of Hematology & Oncology(IF:4.93)、中华内科学杂志和中华血液学杂志等11家核心期刊编委或常务编委


2020年,EBMT在2014版GVHD共识基础上展开了更新,共有38条推荐建议,其中,29条建议超过了100%共识,9条达到了95%共识。证据/共识类别分成1类、2A类、2B类与2C类。这些建议的更新内容主要包括4个要点,详见下文。


共识更新要点


一、更多的证据支持ATG在GVHD防治中的地位


此次共识更新中,专家组建议用于兔抗胸腺球蛋白或外用T淋巴细胞球蛋白(ATG)防治接受给定亲缘或非亲缘供体同种异体干细胞移植患者的GVHD。


表格1 GVHD防治共识意见更新

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二、低剂量激素治疗孤立无援皮肤或上消化道表现的2级aGVHD


此次共识更新中,专家组建议仅针对≥2级的aGVHD(急性GVHD)进行全身化疗7,并且建议用于较低剂量的激素化疗孤立的皮肤或上消化道展现出的2级aGVHD。此更新主要依据以下两项研究结果。


一项关于I/II级aGVHD患者的回顾性研究结果显示8,不同剂量激素组(1mg/kg vs 2mg/kg)在多项预后指标上无显著差异,且能明显降低真菌感染及住院时间。


另一项随机、对照的III期临床试验数据显示9,伴有孤立的皮肤或上消化道表现的2级aGVHD使用较低剂量激素治疗有效地,与高剂量组相比,生存率无明显差异。


表2 aGVHD共识意见更新

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三、FAM方案治疗闭塞性粗支气管炎综合征


此次共识更新中,专家组成员一致认为,对于相当严重的cGVHD(慢性GVHD)患者,加到另一种免疫抑制剂以增加激素的使用量是有价值的选择。


一项单臂、开放性多中心的II期临床研究结果显示10,FAM方案(吸入氟替卡松牵头口服阿奇霉素、孟鲁司特方案)化疗cGVHD导致的闭塞性细支气管炎综合征3个月时,失败率仅为6%,显著低于历史对照40%的失败率;同时,在48%的患者中激素保护环境≥50%,且6个月生存率为97%。因此,专家组推荐将FAM方案作为闭塞性粗支气管炎综合征的初始化疗方法。


表3 cGVHD共识意见更新

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四、在SR-GVHD患者的可用化疗方案中增加药物


目前尚不针对GVHD的标准二线治疗方案,各中心可遵循其机构指南展开治疗。此次共识更新中,专家组在SR-GVHD(激素难治性GVHD)现有的化疗方案引荐中增加了新的药物。值得注意的是,共识意见指出,JAK抑制剂芦可替尼是目前唯一获得FDA批准后用作SR-aGVHD的药物14-15,BTK抑制剂伊布替尼是目前唯一获得FDA批准用作SR-cGVHD的药物16-17。NCCN指南引荐的化疗药物与EBMT共识不完全相同,但也特别强调了这两种药物取得FDA批准18。(见表4)


表格4 2020 EBMT共识与NCCN指南推荐SR-GVHD用药比较

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*录:红色部分为EBMT共识与NCCN指南中有所不同的药物推荐


REACH-1研究及REACH-2研究进展更新结果显示19-20,芦可替尼治SR-aGVHD患者疗效佳,接收者迅速且长久,肿瘤复发率较低,耐受性良好,且化疗后大多数患者可逐步增加激素的用量。PCYC-1129试验结果显示16,伊布替尼治疗SR-cGVHD患者总减轻率为67%,21%的患者达到CR,45%超过PR,存在多器官累及的患者也表现出有效性。可见,芦可替尼与伊布替尼对于SR-GVHD患者具备良好的疗效。


总结


对于本次指南包含的每个建议,专家均能达成协议较高的共识,是因为有较好的研究证据基础,并且大多数建议与临床实践具备高度一致性。较高的共识是所有建议被临床实施的有效基础。此次共识意见,基于现有的研究证据,在GVHD的预防与治疗上均有所更新,目的是降低GVHD发病率、规范GVHD的就诊,在提升疾病缓解率的同时,减少其副作用。


SR-GVHD患者的就诊一直是临床上的深奥之题。芦可替尼、伊布替尼等药物的获批,在给予患者存活希望的同时,提升了患者的生活质量。此次共识更新中,专家组在SR-GVHD现有的治疗方案中增加了新的药物,证实了芦可替尼、伊布替尼等的临床疗效,这也与2020 NCCN指南推荐,以及REACH-1/2研究、PCYC-1129研究结果互为与众不同。关于SR-GVHD领域的药物研究可能仍是未来的重要发展方向。


参考文献:

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20.Robert Zeiser, et al. EBMT 2020.


MCC号JAK20044676有效期2021-04-28

资料过期,视同终止。

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